دکتر پیمان عشقی
فوق تخصص خون و انكولوژي كودكان
مركز جامع درمان كودكان هموفيلي مفيد

عليرغم نقش اصلي و غير قابل انكار فرآورده‌هاي انعقادي مشتق از پلاسما و/يا نوتركيب در درمان اختلالات خونريزي دهنده، ساير مداخله‌هاي درماني همراه چه بواسطه افزايش كارآئي درمان و چه كاستن از هزينه و يا عوارض درمان در هموفيلي بويژه در كشورهاي در حال توسعه و/يا با درآمد پائين اقتصادي اهميت روزافزوني پيدا كرده‌اند. برخي از اين راهكارهاي درماني كه همراه و/يا بجاي فرآورده‌هاي انعقادي بكار مي‌روند و در مراحع معتبر علمي كشورهاي بهره مند مكررا به انها توصيه شده است «درمان غير جايگزيني» يا «درمان غير ترانسفيوژني» ناميده مي‌شوند. ولي در اشفته بازار درمان هموفيلي در كشورمان اينجانب نام اكسير هاي فراموش شده را بيشتر مي پسندم.مهمترين و شناخته شده ترين اين روش ها عبارتند از:
1-مصرف دسموپرسين استات وريدي زير جلدي و اسپري بيني در خونريزي‌هاي خفيف و آمادگي جراحي‌هاي مينور (مانند ختنه يا كشيدن دندان) در بيماري فون ويلبراند (بجز تيپ3، 2B و تيپ پلاكتي)، هموفيلي A خفيف، تأثير نسبي در برنارد سولير
2-داروهاي هورموني اعم از استروژن كونژوگه و قرصهاي خوراكي ضدبارداري تركيبي (COC) يا فرآورده‌هاي خالص پروژستروني در انواعي از خونريزي هاي زنان
3- تعويض درماني پلاسما(TPE) به عنوان درمان حمايتي (طبقه II) در برخورد با بيماران هموفيل واجد مهار كننده مقاوم به داروهاي ميانبر و شرايط عدم دسترسي به انها
4-عوامل بند‌آورنده موضعي خون
5- اقدامات فيزيوتراپي و توانبخشي و ورزش مناسب ,ومستمر
در اين مجال به يكي از ساده ترين و موثرترين روشهاي فوق كه عمدتا به راحتي و در منزل قابل اجرا بوده ولي متاسفانه مغفول واقع شده است –يعني عوامل بند‌آورنده موضعي خون- ميپردازيم :

عوامل بند‌آورنده موضعي خون:
سالهاست عوامل متعددي به صورت غيراختصاصي و موضعي جهت بند آوردن خون در زمينه‌هاي متعدد از جمله تروماها، اعمال جراحي، كاتترهاي آنژيوگرافي، مشكلات عروقي و غيره كاربرد دارد كه اخيراً اين عوامل در زمينه بيماري‌هاي خون‌ريزي‌دهنده ارثي نيز مطرح شده‌اند. عوامل مذكور به ويژه در اعمال جراحي دندانپزشكي، خون‌ريزي‌هاي بيني، خون‌ريزي‌هاي دهان و دندان، ختنه و برشهاي تروماتيك پوست در بيماران هموفيلي و اختلالات پلاكتي كارآئي دارند به طوريكه برخي از انواع جديد انها در نمايشگاه كنگره اخير هموفيلي در استامبول به معرض بازديد گذاشته شده بودند.
دسته‌بندي اين عوامل به شرح زير مي‌باشد:

1: آنتي فيبرينوليتيك‌ها:
آمينوكاپروئيك اسيد (Amicar و بويژه ترانكساميك اسيد (ترانس آمين) از شناخته شده ترين اين داروها نزد بيماران هموفيلي هستند. موارد مصرف انها در خونريزي‌هاي مخاطي،‌ دهان، دندان، بيني، گوارشي و منوراژي ميباشد. عليرغم اينكه فراورده هاي خوراكي و تزريقي انها به راحتي در دسترس مي باشند بويژه در خونريزي دهاني و در وهله بعد بيني مصرف موضعي ترانس آمين از خوراكي مؤثرتر است. براي اينكار 500mg ترانس آمين (ويال يا كپسول) را در 10cc آب حل كرده و حدود 5 دقيقه دهان شويه داده و بعد آنرا مي‌بلعد. در بيني گاز وازلينه آغشته به آدرنالين را با محلول تزريقي ترانس آمين مخلوط كرده و موضعي استفاده مي‌كنيم. مصرف ترانس آمين بدليل كارآئي و قدرت بيشتر، نيمه عمر طولاني‌تر و عوارض كمتر بيش از آميكار توصيه مي‌شود. مهمترين عارضه آنها حساسيت به دارو و ترمبوز مي‌باشد لذا مصرف انها حداقل تا12 ساعت پس از كابرد كمپلكس پروترومبين و FEIBA و نيز در خونريزي مجاري فوقاني ادراري ممنوع مي باشد.

2-چسب فيبريني: Fibrin Glue
مصرف موضعي اين چسب‌ها كه نقش روزافزوني در كاستن از حجم خونريزي و تسريع ترميم بافتي و تقليل نقض جراحي‌خاي تهاجمي و عوارض ناشي از آنها پيدا كرده‌اند، در زمينه‌ درمان هموفيلي نيز با كاستن از نياز به مصرف خون و فرآورده‌هاي انعقادي و كاهش عوارض و هزينه‌‌هاي درماني روز به روز بيشتر مورد توجه قرار مي‌گيرد.اساس توليد اين چسب‌ها، بازسازي فرآيند انعقاد بواسطه جداسازي و سپس مخلوط كردن 2 جزء پلاسمائي فيبرينوژن و ترومبين فعال شده مي‌باشد البته گاه با افزودن پلاكت تغليظ شده به تركيب فوق نقش ترميمي اين چسب‌ها را افزايش مي‌دهند كه در اصطلاح چسب پلاكتي فيبريني (يا مخلوط ژل پلاكتي و چسب فيبريني ناميده مي‌شود.) چسب‌هاي فيبريني موسوم به 2 نوع عمده تقسيم مي‌شوند:
اول: چسب‌هاي فيبريني حاصل از پلاسماي تجميع يافته: اين چسب‌هاي تجاري ـ صنعتي كه پس از پالايش صدها ليتر پلاسماي انساني و نهايتاً روشهاي معمول ويروس زدائي 2 جزء فيبرينوژني و ترومبيني آن را بدست مي‌آورند، عليرغم غلظت بالا و نسبتاً ثابت فيبرينوژن و ترومبين و كاربرد ساده‌تر و قوام مناسب بواسطه خطر بالقوه انتقال عفونت از پلاسماي تجميعي وبويژه قيمت بالا چندان در كشورهاي در حال توسعه گسترش نيافته‌اند. ولي نكته قابل تامل وتوجه انستكه حتي از منظر اقتصادي در مطالعات متعددي در بيماران هموفيلي كشورهاي در حال توسعه مصرف آنها در برخي اعمال جراحي -اعم از دندانپزشكي ختنه و حتي ارتوپدي -به تنهائي يا همراه فاكتورهاي انعقادي بسيار باصرفه‌تر از مصرف فاكتورهاي انعقادي جايگزين به تنهائي بوده است .
دوم: چسب‌هاي فيبريني حاصل از پلاسماي دهنده واحد: اين چسب‌ها خطر عفونت بالقوه چسب‌هاي تجاري تجميعي را ندارند و حتي مي‌توانند بصورت اتولوگ تهيه شوند (كه در بيماران هموفيل توصيه نمي‌شود.) و نيز از نظر اقتصادي با صرفه‌تر مي‌باشند. در حال حاضر امكان توليد چسب فيبريني از فيبرينوژن و ترومبين انساني حاصله از پلاسماي دهندة واحد (اعم از اتولوگ و يا همولوگ ـ كه پلاسماي قرنطينة دهنده مستمر مي‌باشيد) در سازمان انتقال خون ايران فراهم شده است.

3ـ عوامل هموستاتيك جذبي با يا بدون ترومبين: شامل فرآورده‌هاي كلاژني؛ ژلاتيني
اين فرآورده‌ها از دهه 50 تا 90 ميلادي به بازار آمده و فعلاً با نام‌هاي تجاري مختلفي از جمله surgicel و Gelfoam و surgifoam دربازارما در دسترس هستند. اين دسته، با تشديد فعاليت پلاكت‌ها درتماس با مواد كلاژني و تحريك آبشار انعقادي عمل مي‌كنند و در مورادي كه واجد ترومبين باشند اثر بيشتري دارند. بيشتر در خون‌ريزي‌هاي خفيف و مكانيكال مؤثر بوده و پانسمان‌هاي ميكروفيبريلر آنها (MFC) فورآ و با شدت و استحكام زياد به سطح خون‌ريزي‌دهنده چسبيده و سريعاً نيز باز جذب مي‌شوند.

4ـ سلولز اكسيدة رژنره (ORC):
با مكانيزم‌هاي مختلف فيزيكي(تورم وفشار)، شيميائي(تغيير PH و سوزانندگي), تحريك آبشار انعقادي و فعاليت پلاكتي سبب كنترل خون‌ريزي‌هاي خفيف و در سطح وسيع مي‌شود. واجد ترومبين نمي‌باشد و يكي از فوائد آن نقش ضد ميكروبي قوي آن مي‌باشد.

5ـ پانسمان‌ها و عوامل واجد Chitosan:
اين عوامل كه يكي از انواع آن تأئيديه FDA را در سال 2003 دريافت كرده (با نام تجاري Hemcon) با قدرت چسبندگي بالا به پوست و مخاطات سبب فعاليت بالاي پلاكتي(جذب فوق العاده ژلاكت ها بدليل شارز الكتريكي منفي) و تشكيل لخته فوري (پس از 3 دقيقه فشار) حتي در خون‌ريزي‌هاي شديد شرياني و پرفشار مي‌گردد و سپس با شستشوي نرمال سالين به راحتي و بدون عارضه جدا مي‌شود. لذا در حوادث و تروماها استفادة روزافزوني يافته است. فعلاً انواع پانسماني و گرانولي از اين دسته با نام كيتوهم در بازار ايران در دسترس مي‌باشد.

6‌ ـ فرآورده‌هاي تركيبي مينرال و معدني با پلي‌مرهاي گلوكزاميني: مكانيزم مشابه فوق داشته و كارايي قابل مقايسه با عوامل واجد chitosanدارند ولي فعلا در بازار ما موجود نمي باشند.

7 ـ فرآورده‌هاي عصاره‌اي گياهي انعقادي مكانيزم عمل انها اصلا ربطي به سيستم لنعقادي نداشته و با تغييرات شيميايي و ايجاد يك شبكه ژروتييني مستقل و قوي عمل ميكنند.
سه مورد فوق جديد تر از بقيه ميباشند و نتايج خوبي در مقالات از آنها گزارش شده است، ولي دو مورد اخرفعلاً در ايران در دسترس نمي‌باشد.

نكته: مصرف فرآورده‌هاي فوق-بويژه انواع 1 ؛ 2؛ 3؛و5 كه در بازار ايران در دسترس مي‌باشد جهت كنترل خون‌ريزي‌هاي خفيف و مكرر بيني، اعمال دندانپزشكي و پانسمان ختنه و جراحات ساده روزمره به صورت سرپائي و تحت كنترل قبل از مصرف فرآورده‌هاي انعقادي و پلاكت (بويژه در اختلالات ارثي پلاكتي) توصيه مي‌شود

الف ـ مصرف دسموپرسين (DDAVP):
*:
ـ ويال تزريقي دسموپرسين استات وريدي و زير جلدي (انواع زير جلدي با غلظت‌هاي 15 و 20 ميكروگرم در هر سي‌سي بزودي در ايران توزيع مي‌شود)
ـ اسپري بيني با غلظت 1.5mg/ml

*موارد مصرف:
خونريزي‌هاي خفيف و آمادگي جراحي‌هاي مينور (مانند ختنه يا كشيدن دندان) در بيماري فون ويلبراند (بجز تيپ3، 2B و تيپ پلاكتي)، هموفيلي A خفيف، تأثير نسبي در برنارد سولير.

ج ـ داروهاي هورموني
ـ بطور كلي نقش استروژن كونژوگه در كاهش BT ، نقش OCP در بالا بردن سطح فاكتور II ، VIII و VWF، و نقش هورمونهاي پروژستروني در افزايش ضخامت اندومتر و كاهش خونريزي زنان به طور غير اختصاصي و در شرايط مختلف باليني شناخته شده است.
ـ مصرف قرصهاي خوراكي ضدبارداري تركيبي (COC) بويژه انواع واجد دوز بالاي استراديول (50mg) احتمالاً با بالا بردن سطح فاكتور II ، VIIIو VWF باعث كاهش منوراژي در بيماري‌هاي خونريزي دهنده مي‌گردد. پروتكل پيشنهادي در اين زمينه مصرف مستمر و غير دوره‌اي COC مي‌باشد. ] پروتكل انجمن پزشكان درمانگر هموفيلي انگلستان[ عوارض عمده اين درمان فشار خون بالا و آسيب كبدي بوده و عوارض ديگر شامل تهوع ، استفراغ، درد و تورم پستان، اختلال خلق و افسرگي، سردرد و خونريزي شديد بدنبال قطع مي‌باشد. لذا اين درمان را نمي‌توان طولاني مدت ادامه داد.
ـ كارآئي و ارزش COC در VWD تيپ II با اختلال كيفي فاكتور، كمتر از ساير موارد است. همچنين چون چندان در افزايش فاكتور IX مؤثر نيست در ناقلين هموفيلي B كارآئي ندارد. البته در همه اين موارد نقش هورمونها در تنظيم سيكل زماني خونريزي‌ها پابرجاست.
ـ در خونريزي‌هاي مقاوم به COCها از فرآورده‌هاي خالص پروژستروني مانند مدروكسي پروژسترون جهت ضخيم كردن اندومتر و توقف خونريزي (باشروع دوز كم5/2 ميلي‌گرمي) توصيه مي‌شود (البته فرآورده‌هاي تزريقي طويل الاثر پيشنهاد نمي‌شود چرا كه مستلزم تزريق عضلاني بوده و عوارض آن نيز ماهها در بدن باقي مي‌ماند.)
ـ در خونريزي‌هاي خطرناك زنان مي‌توان ضمن اقدامات ديگر استروژن كونژوگه تزريقي داخل وريدي را بكار برد. (25 ميلي گرم يكبار تزريق مي‌شود و دوز بعدي در صورت لزوم جدي با رعايت احتياط و عوارض پس از 6 تا 12 ساعت استفاده مي‌شود) بدنبال اين تزريقات بايد بيمار با COC تحت درمان قرار گيرد. تزريقات بايد انفوزيون آهسته باشد.

د ـ عوامل بند‌آورنده موضعي خون:
سالهاست عوامل متعددي به صورت غيراختصاصي و موضعي جهت بند آوردن خون در زمينه‌هاي متعدد از جمله تروماها، اعمال جراحي، كاتترهاي آنژيوگرافي، مشكلات عروقي و غيره كاربرد دارد كه اخيراً اين عوامل در زمينه بيماري‌هاي خون‌ريزي‌دهنده ارثي نيز مطرح شده‌اند. عوامل مذكور به ويژه در اعمال جراحي دندانپزشكي، خون‌ريزي‌هاي بيني، خون‌ريزي‌هاي دهان و دندان، ختنه و برشهاي تروماتيك پوست در بيماران هموفيلي و اختلالات پلاكتي كارآئي دارند.
دسته‌بندي اين عوامل به شرح زير مي‌باشد:

1-چسب فيبريني و بافتي: Fibrin Glve 
مصرف موضعي اين چسب‌ها كه نقش روزافزوني در كاستن از حجم خونريزي و تسريع ترميم بافتي و تقليل نقض جراحي‌خاي تهاجمي و عوارض ناشي از آنها پيدا كرده‌اند، در زمينه‌ درمان هموفيلي نيز با كاستن از نياز به مصرف خون و فرآورده‌هاي انعقادي و كاهش عوارض و هزينه‌‌هاي درماني روز به روز بيشتر مورد توجه قرار مي‌گيرد.
اساس توليد اين چسب‌ها، بازسازي فرآيند انعقاد بواسطه جداسازي و سپس مخلوط كردن 2 جزء پلاسمائي فيبرينوژن و ترومبين فعال شده مي‌باشد. (البته اخيراً چسب هائي بدون نياز به ترومبين فعال به صورت محلول فيبريني منومري تهيه شده است كه بحث در مورد تكنولوژي استخلاص و عملكرد آن در اين مقال نمي‌گنجد.) البته گاه با افزودن پلاكت تغليظ شده به تركيب فوق نقش ترميمي اين چسب‌ها را افزايش مي‌دهند كه در اصطلاح چسب پلاكتي فيبريني (يا مخلوط ژل پلاكتي و چسب فيبريني ناميده مي‌شود.) چسب‌هاي فيبريني موسوم به 2 نوع عمده تقسيم مي‌شوند:
اول: چسب‌هاي فيبريني حاصل از پلاسماي تجميع يافته: اين چسب‌هاي تجاري ـ صنعتي كه پس از پالايش صدها ليتر پلاسماي انساني و نهايتاً روشهاي معمول ويروس زدائي 2 جزء فيبرينوژني و ترومبيني آن را بدست مي‌آورند، عليرغم غلظت بالا و نسبتاً ثابت فيبرينوژن و ترومبين و كاربرد ساده‌تر و قوام مناسب بواسطه قيمت بالا و خطر بالقوه انتقال عفونت از پلاسماي تجميعي چندان در كشورهاي در حال توسعه گسترش نيافته‌اند. هرچند مصرف آنها به تنهائي يا همراه فاكتورهاي انعقادي در مطالعات متعددي بسيار باصرفه‌تر از مصرف فاكتورهاي انعقادي جايگزين به تنهائي بوده است.
دوم: چسب‌هاي فيبريني حاصل از پلاسماي دهنده واحد: اين چسب‌ها خطر عفونت بالقوه چسب‌هاي تجاري تجميعي را ندارند و حتي مي‌توانند بصورت اتولوگ تهيه شوند (كه در بيماران هموفيل توصيه نمي‌شود.) و نيز از نظر اقتصادي با صرفه‌تر مي‌باشند. در تهيه اين چسب‌ها كه به چسب‌هاي فيبريني بانك خوني نيز معروفند تكنيك‌هاي مختلف و ابزار و مواد مختلفي بكار مي‌رود كه برخي از آنها به همين واسطه نام ثبت شده تجاري مخصوص به خود را دارند.
در حال حاضر امكان توليد چسب فيبريني از فيبرينوژن و ترومبين انساني حاصله از پلاسماي دهندة واحد (اعم از اتولوگ و يا همولوگ ـ كه پلاسماي قرنطينة دهنده مستمر مي‌باشيد) در سازمان انتقال خون ايران فراهم شده است. ]يادآوري مي‌شود چسب فيبريني حاصل از فيبرينوژن انساني و ترومبين گاوي در برخي از كشورها در حال توسعه جهت مسرف در بيماران هموفيلي توليد مي‌شود، كه بواسطه عوارض مصرف ترومبين گاوي از جمله آلژي شديد و نيز تحريك توليد آنتي‌بايد ضد فاكتور V و افزايش خطر خونريزي ديگر چندان توصيه نمي‌شود.
[2ـ عوامل هموستاتيك جذبي با يا بدون ترومبين: شامل فرآورده‌هاي كلاژني؛ ژلاتيني
اين فرآورده‌ها از دهه 50 تا 90 ميلادي به بازار آمده و فعلاً با نام‌هاي تجاري مختلفي از جمله sungicel و Gelfoam و surgifoam در دسترس هستند. اين دسته، با تشديد فعاليت پلاكت‌ها در تحريك آبشار انعقادي عمل مي‌كنند و در مورادي كه واجد ترومبين باشند اثر بيشتري دارند. بيشتر در خون‌ريزي‌هاي خفيف و مكانيكال مؤثر بوده و پانسمان‌هاي ميكروفيبريلر آنها (MFC) فورآ و با شدت و استحكام زياد به سطح خون‌ريزي‌دهنده چسبيده و سريعاً نيز باز جذب مي‌شوند.

3ـ سلولز اكسيدة رژنره (ORC):
با مكانيزم‌هاي مختلف فيزيكي، شيميائي و تحريك آبشار انعقادي و فعاليت پلاكتي سبب كنترل خون‌ريزي‌هاي خفيف و در سطح وسيع مي‌شود. واجد ترومبين نمي‌باشد و يكي از فوائد آن نقش ضد ميكروبي قوي آن مي‌باشد.

4ـ پانسمان‌ها و عوامل واجد chitosan:
اين عوامل كه يكي از انواع آن تأئيديه FDA را در سال 2003 دريافت كرده (با نام تجاري Hemcon) با قدرت چسبندگي بالا به پوست و مخاطات سبب فعاليت بالاي پلاكتي و تشكيل لخته فوري (پس از 3 دقيقه فشار) حتي در خون‌ريزي‌هاي شديد شرياني و پرفشار مي‌گردد و سپس با شستشوي نرمال سالين به راحتي و بدون عارضه جدا مي‌شود. لذا در حوادث و تروماها استفادة روزافزوني يافته است. فعلاً انواع پانسماني و گرانولي از اين دسته با نام كيتوهم در بازار ايران در دسترس مي‌باشد.

5‌ ـ فرآورده‌هاي تركيبي مينرال و معدني با پلي‌مرهاي گلوكزاميني

6 ـ فرآورده‌هاي عصاره‌اي گياهي انعقادي
دو مورد فوق كه نتايج خوبي در مقالات از آنها گزارش شده است،فعلاً در ايران در دسترس نمي‌باشد.

نكته: مصرف فرآورده‌هاي فوق كه در بازار ايران در دسترس مي‌باشد جهت كنترل خون‌ريزي‌هاي خفيف و مكرر بيني، اعمال دندانپزشكي و پانسمان ختنه و جراحات ساده روزمره به صورت سرپائي و تحت كنترل قبل از مصرف فرآورده‌هاي انعقادي و پلاكت (بويژه در اختلالات ارثي پلاكتي) توصيه مي‌شود.


هـ ـ پلاسمافرزيس:
1ـ تعويض درماني پلاسما(TPE) به عنوان درمان حمايتي (طبقه II) در برخورد با بيماران هموفيل واجد مهار كننده توسط AABB (انجمن بانك خون آمريكا) مورد تأئيد قرار گرفته است.
2ـ در بيماران واجد مهار كننده، كه خونريزي آنها عليرغم مصرف فاكتورهاي انعقادي ميان بر (مانند FEIBA يا FVIIa ) به تنهائي و يا تركيب آنها متوقف نمي‌شود و/يا اصولاً فاكتورهاي مربوطه در دسترس نبوده و يا كافي نمي‌باشند اين روش با هدف كاهش تيتر آنتي‌بادي مهاركننده، افزايش قابليت پاسخ به فاكتورهاي انعقادي اصلي (VIII يا IX) و متعاقباً كنترل خونريزي بايد بكار گرفته شود.
ـ در روش دستي (گرفتن خون كامل، جداسازي پلاسما و بازگرداندن PRBC همراه جايگزين پلاسما) در هر جلسه حداكثر cc/kg 5 پلاسما تعويض مي‌شود. در صورتيكه در روش اتوماتيك موجود در انتقال خون مي‌توان در هر جلسه (یک ست پلاسما فرزیس ؛ ومدت حدود 30 دقیقه) 200-250 سی سی پلاسماي بيمار را جدا نمود. این اقدام را می توان به شرط جایگزینی مناسب و کنترل همودینامیک , وضعیت الکترولیت ها , پلاکت و پروتئین های پلاسما, مکررا در یک روز تکرار کرد
ـ بهترين روش پلاسمافرزيس درماني، انجام TPE بهمراه جذب ايمني IgG مي‌باشد كه در آن پلاسما از ستون‌هاي جذب كننده IgG عبور كرده و نهايتاً پلاسماي بدون Ab مهاركننده به خود بيمار برگردانده مي‌شود. در اين روش 3 برابر حجم پلاسما در هر جلسه تعويض (پالايش) مي‌شود و حدود 80% افت Ab مشاهده شده است. اين روش فعلاً در ايران در دسترس نيست.
ـ با خارج كردن حدود 2 حجم پلاسما در حدود 2 تا 3 روز 40% سطح مهاركننده‌ها پائين مي‌آيد.
ـ اگر TPE چند روز طول بكشد بهتر است سالين همواره جايگزين پلاسما شود تا جلوي Amnesis را بگيرد.
ـ‌ در حال حاضر توصيه مي‌شود در بيماراني كه تصميم به TPE گرفته مي‌شود، مراحل زير اعمال گردد:
1ـ ترجيحاً در افراد بالاي 40 كيلوگرم و واجد رگ مناسب
2ـ حداقل روزي 2 جلسه پلاسمافرزيس اتوماتيك با جايگزيني متناوب آلبومين 5%، نرمال سالين، با حجم هر جلسه cc/kg 10 خروجی پلاسما. انجام cc/kg 40-60 پلاسمافرزيس روزانه به مدت 4-6 روز منجر به افت حدود 80% تیتر انتی بادی ها می گردد.
3ـ قبل از شروع اولين جلسه هر روز، شمارش پلاكت انجام گيرد تا به محض افت پلاكت به زير 100000 تزريق پلاكت انجام شود ( با توجه به علائم خونريزي دهنده بيمار امكان پيگيري باليني صرف وجود ندارد.)
4ـ پس از هر 2 حجم پلاسماي تعويضي (حدود cc/kg80 پلاسما) يك واحد FFP تزريق شود.
5ـ بسته به ميزان تيتر مهاركنندة اوليه، سرعت تعويض، حجم تعويض , تخمین افت تیتر و مهمتر از همه پاسخ باليني بيمار و توقف يا ادامه خونريزي مي‌توان از فاكتور انعقادي مناسب (VIII، IX يا فاكتورهاي ميان‌بر) پس از پایان درمان روزانه استفاده کرد.
6ـ رعايت ساير نكات و عوارض مختصر پلاسمافرزيس (به كتب مربوطه ر.ك)
و ـ تغيير در روش و/يا راهبردهاي جراحي:
مثلاً تكنيك الكتروترموكاتر در ختنه ؛ و/يا جراحي‌هاي همزمان الكتيو
ز ـ اقدامات فيزيوتراپي و توانبخشي و ورزش
ح ـ‌ تغيير در روش‌هاي تجويز عوامل انعقادي (استفاده از روش انفوزيون ممتد):
اين موضوع هرچند به گونه‌اي به استفاده از عوامل انعقادي مربوط مي‌شود ولي با توجه به اينكه حسب مراجع موجود اولاً سبب كاهش 35-30% ميزان تام مصرف اين فرآورده‌ها مي‌گردند ثانياً حجم خونريزي و طبعاً نياز به تزريق خون در اعمال جراحي را كاهش مي‌دهد، مي‌تواند تحت عنوان درمانهاي غير جايگزين طبقه‌بندي گردند.
براساس آخرين آمار و اطلاعات جمع‌آوري شدة موجود،‌ روش انفوزيون ممتد فرآورده‌هاي انعقادي علاوه بر اينكه روشي واجد صرفه اقتصادي است، كارآئي مشابه روش تجويز منقطع داشته و از همان ميزان امنيت مصرف (Safety) برخوردار است. غالب فرآورده‌هاي موجود (اعم از فاكتور VIII و IXپلاسمائي يا نوتركيب،‌ و نيز rFVIIa) از پايداري مناسب تا بيش از 24 ساعت در درجه حرارت اتاق و در ست‌هاي معمول برخوردارند. بطور خلاصه جهت استفاده از اين روش توصيه مي‌شود:
ـ فرآورده صرفاً با حلال همراه خود حل شود و با حجم بيشتري رقيق نگردد.
ـ ‌جهت جلوگيري از ترمبوفلبيت موضعي از انفوزيون همزمان نرمال سالين از طريق سه راهي استفاده كرد.
ـ جهت انفوزيون از پمپ انفوزيون سرنگي (مانند پمپ دسفرال) يا ميني پمپ انفوزيونهاي موجود در بخشهاي ويژه استفاده كرد.
ـ در مورد هموفيلي A ،‌ دوز اوليه 40-70u/kg تزریق مي‌شود و سپس انفوزيون حدود 4IU/kg/h (از 2-10IU/kg/h) برقرار نمود.
در مورد هموفيلي B‌ پس از دوز اولية 100U/kg، انفوزيون حدود 4-6IU/kg/h برقرار گردد.
ـ در بيماران واجد مهار كننده عليه فاكتور VIII جدا از اينكه مطالعاتي در مورد نقش روش انفوزيون ممتد فاكتور VIII در ايجاد تحمل ايمني وجود دارد، با انفوزيون ممتد فاكتور rFVIIa مي توان در عمدة‌ موارد به درمان خونريزي / عمل جراحي پرداخت. دوز پيشنهادي حدود 20mg/kg/h مي‌باشد.
ـ در كليه موارد فوق درمان با روش دوز ثابت مستمر پيشنهاد نمي‌شود بلكه دوز تنظيم شونده و متغير براساس سطح فاكتور مورد نظر توصيه مي‌شود. به عبارتي سطح فاكتور را بلافاصله پس از دوز اوليه بولوس، 12 ساعت و 24 ساعت پس از شروع انفوزيون (و سپس حسب مورد) بايد چك كرد. --در بيماران واجد مهاركننده با توجه به اينكه ترمبوالاستوگرافي درايران عملا دسترس نميباشد صرفا ارزيابي باليني بايد ملاك عمل قرار مي‌گيرد.