پل کمساروف، ایان کریج
مجله اخلاق بالینی فوریه 2002

مقدمه : روابطي كه بين پزشكان و كارشناشان درماني و آزمايشگاهي و دست اندر كاران صنعت داروسازي در حوزه هاي ملي و بين المللي شكل مي گيرد باعث بوجود آمدن نگراني هاي عميق و بحث در ميان جامعه حرفه اي پزشكان و كارشناسان وعموم مردم شده است. در بین پزشكان نظرها بسيار متفاوت است، در يك سو افرادي هستند كه به بی خطر و یا کم خطر بودن اینگونه روابط يقين دارند، و در سوی دیگر عده ای ابراز نگرانی می کنند كه هرگونه ارتباطی ميان پزشكان و صنعت درجاتی از تسامح را به همراه داشته و بايد در حد امکان به حداقل برسد. ارتباط ميان شركت هاي سازنده و توليد كننده دارو و پزشكان ، مي تواند شامل دو بعد مثبت و منفي باشد. الف – مناسباتي مثبت ، واضح و شفاف (به عنوان مثال: تلاشهاي مشترک شركت هاي دارويي، دولت و نويسندگان نسخ پزشكي براي ارتقاء كيفيت داروها و استفاده صحيح از آنها)
ب – مناسباتي منفي و يا نچندان شفاف و بدون قابل توجيه اخلاقي (به عنوان مثال: پذيرش هداياي گران قيمت و پول از شرکت های سازنده دارو براي هزينه هاي تفريحي از سوي پزشكان)

منشاء نگراني ها
پزشكان و دست اندر كاران صنعت داروسازي داراي اهداف مشتركي هستند. براي مثال ، هر دو نگران بكارگيري مسئولانه و موثر داروهاي موجود در درمان و مراقبت از بيماران، نظارت بر استفاده از آنها، و همچنين پژوهشهاي نوآورانه هستند. ليكن طرفهاي مختلف تاكيد و تمركز متفاوتي بر ذينفعان مختلف دارند. پزشكان در درجه اول خواهان مراقبت بهتر از بيماران و پيشرفت علم هستند ، در حالي كه اولويت صنعت دارو سازی، درآمد بازرگانی است. نخستين ذينفع در مراقبتهاي پزشكي از بيماران خود بيماراست در حاليكه مهمترين ذيففع درشركت هاي دارو سازي سهامداران این شرکت هاهستند. تشابهات و تفاوتهاي ميان شركت كنندگان و منافعی که دنبال می کنند هم لزوم جدا شدن مسیر دو قشر را نمایان می سازد و هم زمينه بروز اختلاف را فراهم مي كند.
کمکهای صنعت به علم پزشکی بسیار درخور توجه بوده است. هزینه تولید یک داروی جدید چیزی بین 300 تا 600 میلیون دلار است که عمده آن از سوی صنایع تامین می شود. مطالعات بالینی نیز به نوبه خود هزینه بر هستند: تنها در سال گذشته در ایالات متحده حدود 6 بیلیون دلار صرف انجام مطالعات بالینی شده است که 70 درصد از این مبلغ مستقیما از سوی شركت هاي دارويي تامین شده است. کل مبلغ هزینه شده در زمینه پژوهش و توسعه از این هم بیشتر است.
علیرغم این منافع مشترک، نگرانیهای اخلاقی مختلفی از سوی جامعه پزشکی و عموم مردم مطرح شده است. در این رابطه سه نگرانی عمده توجه بیشتری را جلب می نماید :
الف - این امکان که رابطه میان پزشکان و شرکتهای داروئی ممکن است بدون توجه به اهداف قابل توجیه درمانی، آموزشی و یا پژوهشی، تامین کننده اهداف بازرگانی صنعت و منافع شخصی پزشک باشند. به این ترتیب مسئولیت اخلاقی پزشک نسبت به بیمار مختل شده و اعتماد اولیه میان پزشک و بیمار که مبنای اصلی رابطه آنان است مختل خواهد شد.
ب‌- این خطر که توصیه به مصرف یک دارو تاثیر نامطلوبی بر تصمیمات پزشک بگذارد.
ج - این خطر که درگیر شدن صنایع در پژوهش منجر به دستکاری شواهد پزشکی با جانبداری غیر علمی از شرکت های سازنده دارو شده و تحلیل آزادانه و صادقانه یافته های علمی را با مشکل روبرو می کند.
این مسائل هم از سوی انجمنهای حرفه پزشکی و هم از سوی دیگر سازمانها بررسی و گاه برای حل آنها دستورالعمل و منشور اخلافی خاصی طراحی شده است. در مورد اینکه آیا صرفا منشورهای اخلاقی در این زمینه کافی است و یا به قوانین اجباری نیاز است هنوز اختلاف نظر وجود دارد، اما در حال حاضر بیشترین روش مورد استفاده در استرالیا منشورهای اخلاقی داوطلبانه بوده است. سال گذشته، انجمن سلطنتی پزشکان استرالیا دستورالعمل جدیدی را ابلاغ نمود. انجمن تولیدکنندگان داروی استرالیا هم منشور اخلاقی جامعی را منتشر کرد که صنعت داروسازی را با جزئیات در زمینه مواردی همچون توصیه های صحیح و علمی به مصرف دارو راهنمائی می کند.

مسئله تعهد دوجانبه
منفعت عبارتست از یک تعهد، هدف و یا ارزش که از یک رابطه خاص اجتماعی یا شغلی منشاء می گیرد. احتمال اینکه برخورد با شرکتهای داروئی ممکن است منجر به تعهد دوجانبه پزشک یا همان «تضاد منافع» شود همیشه عامل نگرانی بوده است، اما باید توجه داشت که شناسائی چنین تضادهائی همیشه به سادگی ممکن نیست. در جائی این تضاد اینگونه تعریف شده است: «شرایط و یا انگیزه هائی که ممکن است این تصور را ایجاد کنند که درمانگران در مراقبت، قضاوت و عمل ممکن است از چارچوب الزامات اخلاقی شغل خود خارج شوند.» لیکن این نگرش توجه چندانی به وابستگی منافع به روابط خاص و وجود روندهای عمومی غیر قابل انکار برای ارزیابی درست از منافع مشترک و همزمان نمی کند.
وجود منافع متعدد در روابط موضوع شایعی است. منافع پزشکان عبارتند از:
• رفاه بیمار
• رفاه جامعه
• منافع مالی (حق مشاوره، سهامداری، حقوق)
• پیشرفت شغلی
• موقعیت رایگان پژوهشی
• پذیرش شغلی
• مشارکت در پژوهش و تحقیق
هر گاه پزشک در رابطه ای با یک شرکت داروئی دخیل می شود، یک دوگانگی منافع ایجاد می شود. نمی توان از پیش قضاوت نمود که چنین دوگانه ای همیشه باعث بروز «تضاد» خواهد شد. این مسئله به شرایط خاص بستگی دارد و معمولا همه هم با آن موافق نخواهند بود. دوگانهگی منافع شایع است، در حالیکه تضاد منافع ندرتا ایجاد می شود. گرچه تفاوت میان این دو گاه واضح و روشن است، لیکن امروزه چنین روابطی ممکن است بسیار موردی و وابسته به اصل رابطه مورد سئوال و ارزشهای محیطی است که این رابطه در آن شکل گرفته است. دوگانگی منافع تنها زمانی تبدیل به تضاد منافع می شود که باعث رقابت میان تعهدات شود و نهایتا منجر به بی توجهی به مسئولیتهای اولیه گردد. برای آنکه مشخص شود آیا تضاد منافع وجود دارد لازم است جزئیات حقوقی این رابطه به جامعه اطلاع رسانی شود و به جامعه فرصت داده شود تا موضوع را در معرض قضاوت دقیق همگان قرار دهد.

تبلیغ ابزار مهمي براي مصرف دارو
توصیه به مصرف دارو و بازاریابی آن (شامل تبلیغات، اهداء هدایا، و حمایت از فعالیتهای پزشکی مرتبط همچون سفر به همایشها) قسمت بسیار بزرگی از فعالیتهای شرکتهای داروئی را شامل می شود (شامل یک چهارم تا یک سوم از کل بودجه سالانه آنها و مجموع بیش از (11 بیلیون دلار تنها در ایالات متحده). هیچ عدد و رقم جامعی در این زمینه در دسترس نیست، لیکن برآورد می شود که حدود 3 بیلیون دلار از این رقم در آمریکا برای تبلیغات هزینه شده و 5 بیلیون دلار هم صرف فروشندگان و مبلغان دارو می شود. این درحالیست که گمان می شود سرانه ای که برای هر پزشک هزینه می شود بالغ بر 8000 دلار است.

تبلیغات دارويي و اثر آن بر درمانگران
پزشکان عموما معتقدند نحوه اعمال طبشان مبتنی بر علم و شواهد است، اما به نظر می رسد که آنها اغلب از تاثیر عوامل بازرگانی بر تصمیمات درمانی شان غافلند و تاثیر تبلیغات دائمی و مستمر داروئی را منکر می شوند. این غیرقابل قبول است که ماخذ اطلاعات داروئی برخی پزشکان تنها نمایندگان فروش شرکتهای داروئی هستند. گرجه پزشکان معمولا انکار می کنند ولی شواهد بسیاری وجود دارد که حاکی از تاثیر تبلیغات بر تصمیم سازی بالینی است. تماس با نمایندگان شرکتهای داروئی منجر به تجویز آن دارو توسط پزشک می شود، پزشکانی که در معرض تبلیغات قرار دارند تبلیغات را بیشتر از نظرات علمی اثبات شده باور دارند و تبلیغات شرکتهای داروئی باعث ناتوانی برخی پزشکان در شناسائی ادعاهای غیرواقعی شرکتها شده و زمینه را برای تجویز غیر منطقی دارو فراهم می کند.

اهداء هدایا از طرف شركت هاي فعال در صنعت داروسازي
اهداء هدایا نیز یکی دیگر از راهبردهای گسترده تبلیغات داروئی است. مطالعه ای که در دانشگاه تورونتو انجام شد نشان داد در طول یکسال، دستیاران تخصصی روانپزشکی و کارورزان در بیش از 35 همایش و 70 میهمانی توصیه دارو حضور یافته و حدود 75 مورد هدایای تبلیغاتی و 800 دلار آمریکا دریافت کرده اند (گرچه تفاوت بین افراد زیاد بود). در مطالعه ای دیگر در بین دانشجویان پزشکی، بیش از 80 درصد آنها حداقل یک کتاب و برخی از آنها تعداد خیلی بیشتری هدایا دریافت کرده بودند.
گرچه همچون تبلیغات، پزشکان منکر آن هستند که دریافت هدایا بر رفتارشان تاثیر می گذارد، لیکن در این مورد نیز شواهد روشنی بر خلاف این ادعا وجود دارد. نظرسنجی از بین 120 پزشک در کلیولند اوهایو، نشان داد که کسانی که با نمایندگان شرکتهای داروئی ملاقات می کنند 2/13برابر بیشتر احتمال دارد که خواستار افزوده شدن داروی شرکت به فهرست داروهای محل کار خود شوند. از سوی دیگر در مورد کسانی که از شرکت پول پذیرفتند تا در سمپوزیومها سخنرانی کنند این عدد به 4/21 برابر، و در مورد کسانی که هزینه های پژوهشی دریافت کردند 2/9 برابر بود. مجریان این مطالعه به این نتیجه رسیدند که «رابطه ای قوی، پایدار، خاص و مستقل» بین درخواست دارو از سوی پزشک و ارتباط با شرکت داروئی وجود دارد.

حمایت از سفر هاي پزشكان و ديگر كارشناسان درگير با درمان
همچنین شواهدی وجود دارد که حمایت شرکتهای داروئی از هزینه های سفر، باعث تغییر در روند نسخه نویسی پزشکان می شود. در بین مطالعات متعددی که دراین زمینه انجام شده است، نشان داده شده که احتمال تجویز یک دارو توسط پزشکانی که هزینه سفر به سمپوزیوم دریافت می کنند، پس از سفر 4.5 تا 10 برابر بیشتر از پیش از سفر است (گرچه ممکن است که ایشان بر این باور باشند که نسخه نویسی شان تاثیرپذیر نیست)، و احتمال آنکه ایشان دارو مورد نظر را درخواست کنند 7.9 برابر بیشتر از پزشکانی است که از هدیه سفر بهره مند نمی شوند.

حمایت از همایشهای علمی و فعالیتهای آموزش مداوم پزشکی
حمایت مالی از همایشها موضوعی پیچیده و مهم است. کاملا واضح است که منافع مشترکی میان انجمنهای حرفه ای دخیل در ساماندهی همایشها و شرکتهای داروئی وجود دارد: انجمنها قصد دارند تا درآمد کلان لازم برای برگزاری همایشها و فعالیتهای خود را از شرکت های داروئی جذب کنند، در حالیکه شرکتها هم فرصت منحصر به فردی برای عرضه کردند محصولات خود پیش رو دارند. از نگاهی دیگر انتخاب سخنرانان و موضوعات مطرح شده در همایشها ممکن است تاثیر مهمی برای شرکتهای داروئی داشته باشد، و اگر به شرکتها اجازه داده شود در چنین سطحی اعمال نفوذ نمایند تاثیر غیر قابل قبولی بر ذهنیت شرکت کنندگان گذاشته خواهد شد.
مطمئنا، نشان داده شده که حمایت مالی از همایشهای علمی منجر به متمایل شدن شرکت کنندگان به استفاده از داروهای حامی همایش در شش ماه پس از برگزاری آن می شود. همچنین حمایت شرکتهای داروئی از دوره های آموزش مداوم پزشکی منجر به افزایش تجویز داروی شرکتهای حامی می شود. این اتفاق حتی زمانی که محتویات دوره نیز تحت کنترل انجمن یا موسسه برگزار کننده باشد و از دارو ها نیز تنها با نام ژنریک یاد شود اتفاق می افتد.

کنترل انتشار نتیجه پژوهش ها
تاثیر حمایتهای مالی شرکت های داروئی از پژوهش و انتشار آن مسئله ای اساسی است که در اینجا به طور مبسوط مورد بحث قرار نخواهد گرفت. به طور خلاصه، روشهای متعددی برای سوق دادن نتایج یک پژوهش به سمت مطلوب وجود دارد، از طرح های دقیق یک کارآزمائی بالینی و انتخاب شرکت کنندگان در آن گرفته تا انتشار گزینشی نتایج و یا عدم انتشار نتایج نامطلوب. می توان تاثیرگذاری یک مقاله با جذب نویسندگان خاص، به کمک اهدای مالی، افزایش داد. انتشار مطالبی داوری نشده در یک ژورنال معتبر هم از عملکردها تاثیر گذار است. تاخیر در چاپ نتایج نامطلوب نیز بسیار شایع است و گمان می رود که نتایح بسیاری از کارآزمائی های بالینی هرگز به چاپ نمی رسند.

دستورالعملهای اجرائی
گرچه در مورد اینکه دستورالعملها داوطلبانه بهترین راه برای مقابله و نظارت بر تضاد منافع هستند یا قوانین اجباری هنوز اختلاف نظر وجود دارد، لیکن هنوز هیچ انجمن حرفه ای و یا موسسه علمی پیشنهاد ممنوعیت رابطه میان پزشکان با صنایع داروئی را مطرح نکرده است. مطمئنا چنین تصمیمی به نفع هیچیک از طرفین نخواهد بود. به نظر ما مناسبترین برخورد برقراری یک رابطه خیرخواهانه میان دو طرف است که امکان نقد سازنده را فراهم می کند. این نظر انجمن سلطنتی پزشکان استرالیا از آن حمایت می کند. ما پیشنهادات خود را در جدول زیر خلاصه کرده ایم.

دوگانگی منافع
اصل باید بر این گذاشته شود که روابط میان پزشکان و شرکتهای داروئی باز و شفاف باشد. دوگانگی ها باید مشخص بوده و به وضوح با توجه به شرایط پیرامون آن به بیماران، شرکت کنندگان در پژوهشها، کمیته های بیمارستانی، و دیگران اعلام شوند. اینکه آیا تضاد منافع وجود دارد یاخیر نباید به قضاوت افراد دخیل واگذار شود، بلکه باید در یک روند مباحثه عمومی با اطلاع رسانی کامل و ذکر شرایطی که منجر به بروز دوگانگی شده است در این مورد ابراز نظر شود. در جاهائی که تضاد به نظر محتمل می آیند، باید فرایندهایی طراحی شوند تا عوارض نامطلوب آن از بین برود.

تبلیغات داروئی ( شامل پذیرش هدایا و حمایت از سفرهاي خارجي و داخلي )
در شرایط ایده آل، باید تبلیغات داروئی باید در حد اطلاع رسانی قابل استناد در موردمحصولات خاص محدود شود. این منجر به کاهش هزینه های داروئی و همچنین تقویت اعتماد جامعه نسبت به استقلال رای پزشکان خواهد شد. از بین رفتن ادعاهای خلاف واقع در مورد تاثیرگذاری دارو و تضمین ارزیابی بدون جانبداري نیز از دیگر دستاوردهای این برخورد خواهد بود.
هدایای دریافتی از شرکتهای داروئی باید بر استقلال رای پزشکان و دانشمندان بی تاثیر باشند. تا به حال چندین توصیه اخلاقي به پزشکان درباره دریافت هدایا مطرح شده است. یکی از این توصیه ها عدم پذیرش هرگونه هدیه ای است. نگرشی دیگر شامل پذیرش برخی هدایا با توجه به قیمت آن است. اين ديدگاه بر اين تكته تاكيد داردکه هدایا نباید بسیار گران قمیت بوده و یا بر تصمیم سازی بالینی تاثیرگذار باشند. اين ديدگاه معتقد است یک آزمون خوب برای بررسی اثر هدیه بر پزشك و يا ديگر افراد درگير با درمان بيمار آن است که : آیا فرد دریافت کننده هديه حاضر است موضوع را به طور علنی اعلام کند یا خیر؟
به نظر نگارندگان امن ترین اصل کاربردی برای پزشکان آن است که تا حد امکان از پذیرش هدایا خودداری کنند، حتی هدایای جزئی. حمایت از سفرهای علمی (شامل همایشهای سازماندهی شده از سوی مجامع علمی و دوره های آموزش مداوم) باید محدود به افرادی باشد که در آن نقش و مسئولیتی رسمی دارند. هزینه های تفریحی و سرگرمی نباید پرهزینه باشند، گرچه واضحا تعریف «پرهزینه» در اذهان ممکن است بسیار متفاوت باشد. دسترسی نمایندگان شرکتهای داروئی به دانشجویان و درمانگران باید محدود شود. به اعتقاد ما نیاز است که یک گرایش فرهنگی به کاهش تفریحات فرهنگی، شامهای رنگارنگ، پذیرائی و اهدای غذای رایگان در حاشیه همایشها و سمپوزیومها ایجاد شود. مسئله پرداخت هزینه همراهان و همسر شرکت کنندگان نيز از مباني اخلاقي ارتباط با شركت هاي دارويي كاملا به دور است . بسیاری از صاحب نظران بر اين اعتقادند که تحت هر شرایطی این کار غیرقابل قبول خواهد بود. بطور كلي هرجا که شکی وجود دارد، باید انتظارات دست اندر كاران درمان با کمیته اخلاق پزشکی هر موسسه در میان گذاشته و جوانب اخلاقي آن مورد بررسي قرار گيرد.

حمایت مالی از همایشها
بیان شفاف حمایتهای مالی شركت هاي دارويي در همایشها لازم است. این حمایتها باید همیشه از سوی کمیته های علمی مستقل ساماندهی شوند. سخنرانان موظفند دوگانگی منافع را هنگام ارائه مطلب اعلام نموده و تامین کنندگان منابع مالی نباید و نتوانند بر تصمیم گیری انجمن حرفه ای در زمینه های علمی، آموزشی و یا سیاستگذاری عمومی تاثیر گذار باشند.

حمایت مالی از پژوهش ها
در مواردی که پروژه های پژوهشی از سوی شرکت های داروئی حمایت مالی می شوند، اصل غیرقابل اغماض این است که ارزشهای علمی و طب بالینی باید بر عواید تجاری و ارزشهای مادی غالب باشد. از بین بردن سوگرائی در پژوهشها و انتشار یافته های آن موضوعی گسترده است و در اینجا امکان بررسی كامل آن نیست. ما معتقدیم که این موضوع از اهمیت عمومی بالائی برخوردار بوده و نیازمند برخورد فعالانه از سوی جامعه پزشکی در کنار سازمانهای مردمی، دولت و صنعت داروئی است.

نتیجه گیری مطالب مطرح شده :
الگوی حاکم بر روابط میان پزشکان و صنعت داروئی محصول یک فرهنگ قدیمی و طولانی است که در آن دریافت هدایا مورد انتظار پزشکان بوده و از سوی شرکتهای نیز اهدا می شود. در نتیجه تغییر این روند نیازمند تغییر عمده در نگرش و رفتار و ارزشهاست. بنابر این به احتمال فراوان این تغییر بسیار کند خواهد بود. مطالعه بر روی انتظارات ذینفعان و تاثیر روشهای مختلف مورد بحث دراین مقاله می تواند در مطرح کردن و غنی سازی بحث در میان جامعه بسیار موثر باشد.
در مرور بر چندین موضوع مرتبط با رابطه میان پزشکان درمانگر و صنایع داروئی ، ما کوشیدیم تاکید کنیم که هدایای اهدا شده از سوی شرکتهای داروئی نباید بر تصمیم گیر قضاوت پزشکان تاثير گذتر باشد. حفظ استقلال نظري درمانگران پيام اين مقاله است . ما تاكيد داريم باید رابطه میان پزشکان و شرکتهای داروئی کاملا شفاف و عاری از مخفی کاری باشد. باید همیشه در این اعتقاد راسخ باشيم که ارزش علم و طب بالینی باید بر دستاوردهای تجاری ارجح و غالب باشد. ما بايد معتقد باشيم كه عدم رعايت اين اصل در حوزه اخلاق پزسكي غیرقابل اغماض است. اگر از همین دستورالعملهای ساده پیروی شود ، ما اعتقاد داریم که دستاوردهای بزرگی در راستای اطمینان بخشی به نگرانی های عموم و جامعه پزشکی حاصل خواهد شد.